Formulir Pendaftaran Anak Yatim

Biodata Yatim

Nama Lengkap *

Anak

Bapak

Kakek

Jenis Kelamin *

Laki-laki Perempuan

Tempat Tanggal Lahir *

Tanggal Wafat Ortu *

Pekerjaan Sblm Wafat *

Nama Ibu *

Status

Janda Wafat Menikah Lagi

TTL Ibu *

Pekerjaan Ibu *

Penghasilan Bulanan *

Rp

No. Telp atau HP *

Alamat Anak Yatim *

Tempat Tinggal Yatim *

Sewa Dengan Keluarga Asrama Perumahan Dinas

Keadaan Tempat Tinggal *

Permanen Semi Permanen Kayu Tenda

Kesehatan *

Sehat

Sakit

Pendidikan *

Biasa

Khusus

Tidak Sekolah, sebab

Nama Sekolah *

Kelas

Jumlah Saudara Kandung *

Urutan dalam Keluarga *

Nama Wali *

Hubungan dg Yatim *

Pekerjaan Wali *

No. Telp / HP *

Nama Penanggung Jawab *

No. Telp / HP *

Nama Instansi / Lembaga *

No. Telp / HP *

Nama-nama Keluarga

1. Nama

L / P

TTL

Lampiran

Pas Foto (4×6) *

Pas Foto Badan Penuh *

Scan Akte Kelahiran *

Scan Surat Kematian *

Scan Kartu Keluarga *

Scan KTP *

Scan Rapor Terakhir *

Syarat dan Ketentuan

Usia anak di bawah 10 tahun.
Formulir diisi dengan sebenarnya.
Setiap data yang masuk akan melalui proses seleksi.

Saya setuju dengan syarat dan ketentuan di atas.