Formulir Pengajuan Calon Lokasi Sumur

Biodata Pemohon

Nama Organisasi

Alamat

No. Telp.

Email

Penanggung Jawab *

No. Telp. *

Email *

Mengenal Yayasan Melalui *

Perseorangan

Lembaga

Lainnya

Latar Belakang Pengajuan Proposal *

Belum Ada Sumur

Sudah Ada, Berupa...

PDAM

Sumur Gali (Cincin)

Sumur Bor

Lainnya

Kedalaman Sumur

M

Kondisi Sumur yang Ada *

Debit Air Kurang

Air Tidak Mencukupi

Kualitas Air Tidak Layak

Musim Kemarau Kering

Lainnya

Kondisi Tanah *

Tanah Lempung

Tanah Pasir

Tanah Batu

Lainnya

Biodata Calon Penerima

Calon Penerima *

Penanggung Jawab *

No. Telp. *

Email

Data Lokasi

Alamat Calon Lokasi *

Pemanfaatan Bantuan *

Masjid, Ukuran

M²

Sekolah

Siswa

Pesantren

Santri

Masyarakat

KK

Lainnya

Rata-rata Kedalaman Sumur di Sekitar Calon Lokasi *

M

Kedalaman Ideal *

M

Sudah Ada Toilet? *

Sudah Ada

Belum Ada

Apakah Membutuhkan Toilet? *

Membutuhkan

Tidak Membutuhkan

Foto Calon Lokasi

Foto Calon Pemanfaat Bantuan *

Foto Lokasi Penempatan Bantuan *

Foto Fasilitas Air yang Sudah Ada *

Foto Lain *

Pengajuan Proposal ini diajukan juga kepada lembaga

Nama lembaga lain

Masa berlaku proposal ini sampai dengan

Tanggal masa berlaku

Syarat dan Ketentuan

Formulir diisi dengan lengkap.
Formulir ini bukan merupakan bentuk persetujuan akan dilaksanakannya pembangunan.
Setiap proposal yang masuk akan melalui proses seleksi.