Formulir Pengajuan Bantuan Sosial

Jenis Permohonan

Jenis Permohonan *

Bantuan Modal Usaha

Bantuan Umum

Permohonan Ditujukan untuk *

Pribadi

Lembaga

Data Pemohon

Nama *

No. KTP/SIM *

Scan KTP/SIM *

Tempat Tanggal Lahir *

Alamat *

No. Telp. *

Email

Jenis Kelamin *

Laki-laki Perempuan

Mengenal Yayasan Melalui *

Perseorangan

Lembaga

Lainnya

Jabatan di Lembaga *

Pekerjaan *

Pemasukan *

Bulanan, Sebutkan

Rp

Harian, Sebutkan

Rp

Lainnya, Sebutkan

Status Rumah *

Milik Pribadi Sewa Bersama Keluarga

Identitas Lembaga

Nama Lembaga *

Alamat *

Kegiatan *

Lampiran

Izin Domisili Lembaga *

Legalitas Lembaga, (SK Kemenkumham) *

Rekomendasi dari Perorangan atau Lembaga *

Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan / Desa *

Proposal *

Analisa Usaha *

Pengajuan Proposal ini diajukan juga kepada lembaga

Nama lembaga lain

Masa berlaku proposal ini sampai dengan

Tanggal masa berlaku

Pernyataan Penting

Formulir ini BUKAN merupakan bentuk persetujuan akan pemberian bantuan.
Proposal yang sudah masuk adalah milik Yayasan Ash Shilah
Setiap proposal yang masuk akan melalui proses seleksi.
Proposal yang dinyatakan lolos seleksi akan diproses lebih lanjut, dan akan dihubungi dari Yayasan Ash Shilah melalui nomor yang tertera pada formulir

Formulir Pengajuan Divisi Sosial