Formulir Pengajuan Calon Lokasi Masjid

Biodata Pemohon

Nama Organisasi

Alamat

No. Telp.

Email

Penanggung Jawab *

No. Telp. *

Email

Mengenal Yayasan Melalui *

Perseorangan

Lembaga

Lainnya

Latar Belakang Pengajuan Proposal *

Minimal 100 karakter. Total: 0 karakter.

Biodata Calon Penerima

Nama Organisasi *

Penanggung Jawab *

Lampiran Scan KTP *

No. Telp. *

Email

Pemakmur Masjid *

Masyarakat

KK

Lembaga Pendidikan

Siswa

Perkiraan Jumlah Pemakmur Aktif *

Orang

Data Lokasi

Alamat Calon Lokasi *

Koordinat GPS *

Tutorial pengisian koordinat GPS

Status Tanah *
(Jika status tanah adalah proses wakaf, maka yang dilampirkan: scan sertifikat hak milik dan ikrar wakaf dari KUA)

Sertifikat Wakaf

Proses Wakaf

Milik Pribadi

Milik Lembaga

Lampiran Status Tanah *

Maksimal 2 MB

Luas Tanah *

M²

Kondisi Lokasi

Kondisi Persil *

Tanah Kosong

Sudah Ada Masjid, Ukuran:

M²

Kondisi Masjid

Bangunan Tua, Tahun:

Rusak Ringan

Rusak Parah

Bangunan Semi Permanen

Jarak dengan Pemukiman:

M

Jalan Masuk *

Jalan Aspal

Jalan Beton

Jalan Batu

Jalan Tanah, Setapak

Jaringan Listrik *

Sudah Ada

Belum Ada, Jarak Terdekat

M

Lokasi dengan Pemukiman *

Pinggir Jalan Raya

Perkampungan

Perumahan

Ukuran Rencana Bangunan *

Masjid

M²

Tempat Wudhu

M²

Jarak Musholla / Masjid Terdekat *

M

Biodata Calon Imam

Nama *

Tempat Tanggal Lahir *

Alamat *

No. Telp. / HP *

Email *

Status Perkawinan

Menikah, Jumlah Anak

Lajang

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir

Kemampuan Komputer

Microsoft Office

Internet

Pengalaman Dakwah

Mengajar, selama di

Dakwah, selama di

, selama di

Kegiatan Dakwah

Khutbah

Imam

Penceramah

Pengajar Tahfizh

Hafalan Al-Qur'an

Juz

Hafalan Hadits

Al Arba'in An Nawawiyah, sejumlah Hadits

Kitab lain: , sejumlah Hadits

Bahasa yang Dikuasai

Bahasa Arab

Lisan

Tulisan

Bahasa Inggris

Lisan

Tulisan

Bahasa Daerah

Pelatihan yang Pernah Diikuti
(Sebutkan secara bernomor jika lebih dari satu)

Pengalaman Kerja
(Sebutkan secara bernomor jika lebih dari satu)

Rencana Kegiatan Pemakmuran Masjid
(Sebutkan secara bernomor jika lebih dari satu)

Foto Calon Lokasi

Foto Lokasi dan Lingkungan Sekitar *

Foto Jalan Masuk ke Lokasi *

Foto Lokasi dan Lingkungan Sekitar *

Foto Lain *

Pengajuan Proposal ini diajukan juga kepada lembaga

Nama lembaga lain

Masa berlaku proposal ini sampai dengan

Tanggal masa berlaku

Syarat dan Ketentuan

Formulir diisi dengan lengkap.
Formulir ini bukan merupakan bentuk persetujuan akan dilaksanakannya pembangunan.
Setiap proposal yang masuk akan melalui proses seleksi.